2020年12月6日, 由北京医学会骨科学分会关节镜学组(BAA)主办、首都医科大学附属北京友谊医院承办的北京医学会骨科分会关节镜学组2020年会在北京前门建国饭店梨园剧场成功举办。大会由首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心李强教授主持开幕式。会议开幕式由北京大学第三医院敖英芳教授、首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心副主任郭艾教授分别致辞。本次年会涵盖膝关节、肩关节、髋关节、肘关节和踝关节五个专题,采用专家主旨演讲,专题病例讨论形式,在膝关节前交叉韧带损伤、髋关节镜标准化诊治、踝关节多韧带损伤、肘关节韧带损伤及僵硬松解、以及肩关节不稳方面进行了深入的探讨,为各医院专家提供了交流的平台,更重要的是为年轻医生提供了学习提高的机会和自我展示的舞台,得到了莅会专家及同道的好评。会议得到了中华医学会、关节镜学组领导以及运动医学厂商的大力支持。2020年是不平凡的一年,在全球面临新冠肺炎的严峻时刻,医务工作者在中国共产党的领导下团结全国人民积极抗击疫情并取得了重大胜利。2020年我们失去了运动医学专家冯华教授,在会议开始前所有参会人员为在新冠肺炎疫情中逝去的同胞和冯华教授默哀。为在新冠肺炎疫情中逝去的同胞和冯华教授默哀 会议开始前关节镜学组全体委员召开全委会,敖英芳教授布置了2021年度学组工作计划,并且确定将由北京大学第三医院举办2021年关节镜学组年会。专家发言风采会旗交接仪式中,李强教授将会旗由敖英芳教授转交给下一年度主办方北京大学第三医院代表王健全教授。本次会议是一次内容充实、注重实效的年会,关节镜学组委员和其他参会者共计99人。由于疫情防控需要,本次会议进行了网路直播,通过电脑端和移动端收看会议者共计799人次,人均观看时长284分钟,人均观看次数4.7次。本次大会总结2020年学组工作,为2021年“十四五”开局之年指明了运动医学的工作方向和重点。首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心也会借此契机在运动医学专业上不断开拓,砥砺前行。 2020年12月
近日,计划恢复日间门诊关节镜手术,按照日间病房住院规定,医保住院报销。适合对象,单纯的半月板损伤,膝关节游离体等;病人相对年轻,没有复杂内科疾病以及工作繁忙、不愿意住院的病人。当天手术,当天出院。每周五手术。如果找我手术,可以先挂我的专家门诊,现场挂号号源少,现场挂李强知名专家的号(100元,报销40元),也可以网上挂号:微信公众号:京医通,关注后,关联患者的医保卡就可以挂号,挂周一上、下午的关节知名专家的号(100元)。申请流程1.每周一上下午去骨科专家门诊就诊,明确诊断(要有膝关节核磁结果),确定是否适合在日间病房手术;2.确定手术日期后,开术前检查单做术前常规检查;3.周三或四门诊疼痛门诊访视,确定麻醉方式(一般为神经阻滞麻醉和或面罩静脉全麻)。周四去门诊日间病房报到,办理住院手续,然后离院。周五上午按通知时间,禁食水来院,在日间病房等候手术。具体细节有专人指导。手术后最迟6小时出院。欢迎咨询。
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关节镜下前交叉韧带重建术后康复计划关节镜下前交叉韧带重建术后康复计划关节镜下前交叉韧带重建术是目前公认的治疗手段,它具有创伤小、恢复快、并发症少、术后痛苦少等优点。但精湛的手术只有结合及时的术后康复训练才能获得最理想的效果。谨告患者,交叉韧带重建后,并不意味着膝关节功能就能恢复,而只标志着膝关节功能恢复过程的开始,没有严格的康复训练,患膝或者肢体的功能就很难满意恢复。请按照以下方案进行训练,并遵守计划中的训练时间和幅度,不要随意减少,以免造成关节僵硬,但是也不要随意增加,以免造成韧带松弛。术后第1周以大腿肌肉等长收缩训练为主,不进行膝关节的伸屈活动训练,以促进关节内创伤反应的消退。做髌骨内推运动,防止髌股关节粘连,并增进髌股关节软骨的营养代谢。术后第1周康复训练计划训练项目训练方案训练时间每日次数1.支具制动及负重在休息时必须锁定于完全伸直位:在支具完全伸直位保护下,撑双拐可根据耐受情况行部分负重2.肌力训练股四头肌等长收缩腘绳肌等长收缩髋内收肌等长收缩15min各2次3.活动度训练髌骨内推15min2次4.辅助理疗股内侧肌电刺激超短波或红外线灯治疗15min15min2次2次术后第2周,进行膝关节0°-90°范围内的被动伸屈活动和短时间的本体感受器训练,一般建议使用健身器上的固定自行车术后第2周康复训练计划训练项目训练方案训练时间每日次数1.支具制动及负重在休息时必须锁定于完全伸直位:在支具完全伸直位保护下,撑双拐行部分直至完全负重2.肌力训练股四头肌等长收缩腘绳肌等长收缩髋内收肌等长收缩直腿抬高锻炼15min各3次3.活动度训练膝关节被动活动0°-90°髌骨内推15min15min2次2次4.辅助理疗股内侧肌电刺激超短波或红外线灯治疗膝关节局部药物按摩15min15min15min2次2次1次5.本体感受器训练固定自行车行双膝轮转运动15min2次术后第3-6周,进行全范围的被动活动度训练,本体感受训练每天增加到90min,并增加下肢肌肉牵张训练。支具限制活动范围为0°-40°。术后第3-6周康复训练计划训练项目训练方案训练时间每日次数1.支具制动及负重在休息时必须锁定于完全伸直位:在支具完全伸直位保护下,撑双拐完全负重2.肌力训练直腿抬高锻炼腘绳肌抗阻收缩提踵训练0°-40°半蹲15min各3次3.活动度训练全范围被动活动0°-120°15min2次4.辅助理疗膝关节局部药物按摩15min2次5.本体感受器训练固定自行车行双膝轮转运动使用平衡板、单腿站立15min15min2次3次6.肌肉牵张训练膝后肌、髋周肌、踝周肌15min2次术后第7-12周本体感受器训练时间进一步增加,并增加肌肉灵活性训练。术后第7-12周康复训练计划训练项目训练方案训练时间每日次数1.支具制动及负重用支具保护,以限制膝关节侧向运动;支具不锁定,膝关节可以自由伸屈活动2.肌力训练直腿抬高锻炼腘绳肌抗阻收缩提踵训练0°-40°半蹲30min各2次3.本体感受器训练固定自行车平衡板慢跑30min30min2次2次4.肌肉灵活性训练倒退走侧向活动30min30min2次2次术后第13周-6个月,以本体感受器训练和灵活性训练为主。术后第13周-6个月康复训练计划训练项目训练方案训练时间每日次数1.肌力训练0°-40°半蹲训练30min3次3.本体感受器训练平衡板慢跑30min2次4.肌肉灵活性训练后退跑侧向跑前后变速跑30min30min30min2次2次2次详见百度;http://wenku.baidu.com/view/fbeb343e580216fc700afd6a.html#39124-tsina-1-37037-7f31e6706fc679e86eccddbc982dcff7
动画链接:http://photo.blog.sina.com.cn/category/u/1725050757/s/421881双极股骨头假体用于年龄大于75岁的患者,治疗股骨颈骨折。它具有手术时间短,术后可以早离床下地活动等优点。由于人工股骨头小头套在大头中旋转,而与病人髋臼软骨接触的大头基本不旋转,这样的设计可以减少人工股骨头对髋臼软骨的磨损,延长假体使用寿命。
本病例是我在临床中遇到的较为困难的病例。难点:1,左侧先天性髋关节脱位(髋臼浅,股骨前倾角发育异常)、骨性关节病,伴患侧膝关节屈曲畸形(45度);2,左侧(L)股骨严重骨质疏松,皮质骨菲薄,极易发生术中及术后骨折。3.患侧下肢脊髓灰质炎后遗症,股骨干细薄,下肢肌力弱。患者女,63岁,双髋先天性髋臼发育不良,骨性关节病左膝关节骨性关节病,膝关节屈曲畸形,左侧下肢脊髓灰质炎后遗症。一年前行右侧全髋关节置换术。因左侧髋关节疼痛难忍来诊。查体见左髋关节屈曲30度畸形,左膝关节屈曲45度畸形,髋关节腹股沟区压痛明显,髋关节屈伸、收展和内外旋均受限。左侧膝关节无压痛,屈曲45度畸形,屈伸45~110度。左下肢肌力臀中肌肌力4级,股四头肌4级,胫前肌群3级,胫后肌群4级。因此可以进行关节手术。X线左侧髋臼发育浅,股骨干细薄,股骨前倾角异常增大,股骨髓腔狭窄,皮质骨菲薄。由于病人髋关节痛明显,手术愿望强烈,因此决定先行全髋关节置换术。应对措施:1.为确定股骨髓腔大小,便于选择假体,术前行髋关节CT重建股骨髓腔,经测量髓腔最窄的峽部直径为9mm。由于股骨前倾角异常,故选用Depuy S-Rom型组合式股骨假体。此假体柄最细6mm。此假体特点是可以根据病人前倾角大小,将假体柄近端椭圆长轴与病人股骨近端最大椭圆长轴保持一致,尽可能植入最大的假体,保持假体的初始稳定。同时用组合式颈部件,将颈部调整至正常的股骨前倾角,避免因前倾角过大造成病人术后足内旋,假体脱位。2. 为了避免手术中和手术后发生骨折,我们采用异体骨板两根分别置于股骨内外侧(12CM),便于植入股骨假体的同时预防骨折。同时加强股骨抗弯抗扭惯性矩,预防术后骨折。3 髋臼部采用小臼杯,将股骨头修正成形后固定于髋臼外上方,增加髋臼杯的覆盖,提高假体的即刻稳定。4.由于病人严重骨质疏松,因而采用非骨水泥固定股骨和髋臼假体。保存骨量。假体远端音叉式开槽有助于减少假体远端的应力集中。
OA的治疗l 病因治疗:n 针对疾病基本过程n 抑制软骨退变,增加合成n 积极探索l 症状治疗n 缓解疼痛n 改善功能n 防止残疾OA 治 疗 基 本 原 则骨关节病治疗的金字塔模式OA治疗选择l 药物治疗l 手术治疗l 辅助治疗治疗骨关节炎药物的分类l 非特异性药物n 解热镇痛药:阿斯匹林,对乙酰氨基酚等n 非甾体抗炎药: 布洛芬,双氯酚酸,消炎痛等n 甾体(激素类)抗炎药l 特异性药物(缓解症状药物,疾病改善药物)n 氨基葡萄糖n 硫酸软骨素n 透明质酸(粘液补充疗法)骨关节炎的药物治疗什么是NSAIDs?是Non-steroid Anti-inflammation Drugs的缩写中文:“非甾体(激素)类抗炎药”的简称NSAIDs的定义是指除肾上腺皮质激素外,用来治疗炎症,特别是类风湿性关节炎的药物非甾体抗炎药 NSAIDs目前治疗骨关节炎的常规用药是非甾体抗炎药。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶的作用,抑制前列腺素的合成,从而达到抗炎止疼的目的。对于骨关节炎这种关节软骨的退行性疾病来说,使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非甾体抗炎药物,甚至会加重骨关节炎的病理进展(如消炎痛等)。NSAIDs药物对关节软骨的影响体外研究:可影响关节软骨蛋白多糖的代谢体内研究:在OA动物模型中可加速关节软骨的破坏对骨性关节炎软骨的抑制作用明显高于正常软骨LINK试验(1993):长期服用消炎痛可加速关节间隙变窄NSAIDs 副作用l 老年患者,尤其是长期服用NSAIDs,副作用更大l 消化性溃疡高4倍l 因溃疡引起的死亡率增高l 与多种药物相互作用l 水钠潴留l 肾功能不全甾体(激素类)抗炎药关节内封闭:抗炎、消肿对于并发滑膜炎的病人,可以采用此方法,但长期应用有加重病情的可能。特异性药物治疗-氨基葡萄糖氨基葡萄糖是软骨细胞生物代谢必需的生理物质。软骨细胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖,这些蛋白聚糖构成软骨基质重要的组成部分,与II型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。氨基葡萄糖疗效国内外的临床研究显示,与治疗骨关节炎传统的药物,如非甾体抗炎药相比,氨基葡萄糖短期内改善骨关节炎病人症状的疗效等同于或好于后者,而安全性是后者的10倍以上。氨基葡萄糖疗效与非甾体抗炎药不同的是,氨基葡萄糖的治疗效果在停药后不会迅速消失,而是维持相当长的一段时间。国内的研究结果提示,服用氨基葡萄糖治疗5周后,有2/3的病人其疗效持续达4-6个月。氨基葡萄糖疗效国外最新的研究结果提示,连续服用氨基葡萄糖3年后,与对照组的病人相比,氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变,而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄,每年减小1mm。特异性药物治疗-透明质酸关节内注射疗法粘弹性补充疗法 20世纪70年代,Balazs等人最先提出通过补充外源性HA,恢复滑液的润滑功能,促进软骨的修复,改善关节功能。VS疗法l 最大程度满足OA治疗四项原则n 缓解疼痛n 改善功能n 缓解病程进展n 提高生活质量l 保护软骨l 润滑关节l 抑制炎症l 缓解疼痛l 促进内源性HA分泌玻璃酸钠在关节中的生理功能l 润滑关节,缓冲应力,减轻摩擦l 充当填充剂和扩散屏障l 清道夫功能代表药:施沛特 平均分子量120万 阿尔治 平均分子量80万 非药物治疗l 减少关节的负重,避免有害动作,急性期夹板或石膏支具l 游泳、散步、低运动量的有氧锻炼和关节伸曲活动范围练习, 静力收缩练习。l 冷敷与热敷:湿热治疗,热水浴、石蜡浴,蒸气浴、温泉浴。干热疗法。 冰袋 减轻肿胀与止痛,循环不良者禁用冷敷。l 经皮神经电刺激(TENS):痛区皮下放电极,脉冲电刺激。TENS阻断神经信号传导并改善对痛觉的感受。l 针灸:刺激大脑与神经中枢释放天然镇痛物质。 l 体疗按摩:增加局部血液循环,按摩师对疾病要非常了解。辅助治疗l 减肥,控制体重l 物理治疗l 体疗l 支具l 手杖l 助步器l 中医中药:辩证施治,驱风除湿、活血化瘀、舒筋止痛。l 功能锻炼l 生命在于运动,运动可以保持现有的关节功能,防止肌肉萎缩以及骨质的钙离子丢失。l 坚持功能锻炼,维持关节功能,提高生活质量使致残减少最小程度。保护关节不要受损伤,避免关节受到反复的冲击或旋转扭伤,尽量减少登高运动。功能锻炼l 运动项目:游泳、散步、骑车,仰卧位时直腿抬高,或抗阻力训练。在关节不负重的情况下伸屈到位。l 功能锻炼n 纠正不正确锻炼方法:负重过多,劳动过累,上、下楼过多,爬山过多、应减少下蹲起立的次数,在锻炼运动时要做到适量为主,不宜过累。n 早期患者,做压腿锻炼有好处,方法:站立抬高下肢,双手在膝关节上下拍打,使膝关节伸直180°。此锻炼方法主要防止小腿腓肠肌和比目鱼肌痉挛导致膝关节屈曲畸形。n 锻炼强度以锻炼结束、休息2小时后关节疼痛能够消失为宜。n 手术治疗中期:关节镜检,滑膜切除术、 骨赘切除,游离体摘除术。晚期:人工全膝关节置换术。l 关节镜微创手术治疗适应证经正规药物治疗2个月无效果,X-ray(I~III级)或MRI(软骨磨损Ⅱ级以上)。反复保守治疗时好时坏,X-ray( I~III级)伴游离体绞索、半月板损伤症状、较重滑膜炎等。l 无手术禁忌症,如手术区皮肤皮疹、感染、僵直等关节镜良好手术疗效三要素l 选择合适的病例,掌握手术适应证(较轻的病历或严重的病历慎重)l 娴熟的手术技巧,局限化轻柔性操作(仅处理病痛区,不提倡地毯式清理)l 系统的术后康复,逐步练功加辅助治疗(术后复查、指导练功和理疗、药疗)关节镜手术的主要步骤l 关节冲洗清除软骨碎渣、小游离体和致病因子,清除胶原抗体、减缓自身免疫反应减少滑膜炎症,清除滑膜水肿冲洗液中的阳离子吸附带负电荷的致痛因子,补充钠、钾离子,碱化关节液。l 软骨处理清除剥脱状态下的软骨(软骨损伤后自愈能力很差,尽量保留软骨,修平缺损的软骨边缘),等离子刀固缩软骨边缘,软骨光滑不易掀起。l 关节镜下微骨折术软骨下骨的钻孔起到减压及缓解疼痛的作用,对因软骨下骨挤压、淤血、缺氧、坏死、囊性变、局部骨压增高引起顽固性骨痛有效(部分患者临床有效)。有促进软骨修复可能,通过软骨下骨髓腔的多浅能细胞聚集分化为软骨细胞修复缺损。(组织学检查有纤维软骨或钙化形成)。关节镜下微骨折术通常认为软骨下骨出现水肿(淤血)甚至囊性变时,钻孔准则为钻孔比不钻孔好,钻孔比磨钻好,小孔比大孔好,多而细比单而粗好,外伤型优于退化型。常钻孔的部位是股骨内髁钻孔、胫骨内侧平台钻孔、髌骨体钻孔自体非负重区马塞克柱状软骨移植手术适应证自体软骨移植的适应证包括独立的、全层的软骨缺损,直径1~2.5cm(图1)大的缺损(直径大于2.5cm)疗效欠佳(图2)此技术一般仅限于深度不超过6mm的软骨下骨缺失的软骨损伤(图3)骨赘的处理骨赘处理的处理主要针对造成活动受限或绞索的骨赘,如髌骨上极已经折断的骨赘及向关节内突出的骨赘,与滑车上缘骨赘撞击或绞锁的骨赘。髌骨下极向关节内突出的骨赘,肥大髌骨下极骨赘造成关节伸直受限,髌下挤压痛(Hoffa氏病)。髁间窝和髁间棘增生造成关节伸直受限或绞锁时需要处理。髌骨外缘增生和滑车增生需酌情处理。股骨内外髁外缘及胫骨平台缘骨赘一般无须处理或谨慎处理。镜下其它操作取游离体、修整退变的半月板缘、刨削炎性充血增生的滑膜(送病理),主要是髌下滑膜和内髁对应的充血滑膜。清除炎性的髌骨内、外侧皱壁、清理髌下脂肪,松解挛缩的髌骨外侧支持带,松解炎性索带及粘连带.关节镜手术操作要点术中解决主要问题,避免面面俱到。可保留的软骨尽量保留,软骨缺损缘修成斜面或软骨面尽可能平整。手术要轻柔避免损伤正常软骨。MRI定位下软骨下骨水肿或囊变区打孔要细而深。非炎性或不大的皱壁无需清除。不要过力扭曲关节。为视野清楚处理顺序应游离体-半月板-软骨-滑膜。
骨关节病的分类原发性 无明确外伤史引发的骨关节炎,关节退变是由于关节自身变性、遗传、体胖、增龄等因素造成的。多见于中年后患者,病变受累广泛。继发性 一般有明确的外伤史,造成软骨损伤、关节炎症及韧带或关节囊损伤,由早期创伤性关节炎继发成骨关节炎。多见于青壮年患者,软骨损伤局限。继发性骨关节病的常见原因 关节外伤后、创伤性骨关节炎 关节感染后、感染性骨关节炎. 先天发育不良、继发骨关节炎.如髋臼发育不良等 骨坏死所致、如原发性股骨头坏死所致髋关节炎. 代谢免疫疾病所致、牛皮癣性关节炎.痛风等. 神经系统疾病所致、夏科氏关节. 其他、如地方性疾病、大骨节病等骨关节病的诊断诊 断 骨关节炎的临床表现主要症状 为受累关节的反复发作性疼痛,如膝关节早期上下楼疼、蹲起疼、行走疼、关节肿胀、关节僵硬、活动时骨擦音,后期出现关节积液及骨性肥大,功能障碍或畸形。查体 早期髌下区压痛,髌骨研磨痛,推髌痛或提髌痛,髌骨内或外侧皱襞压痛,随病情进展膝关节内髁、内侧胫骨平台、膝后侧压痛,伸屈角度受限,内翻畸形。该病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟(该晨僵表现不同于类风湿性关节炎,它不一定出现在早晨刚起床,而是关节静止一段时间后都可出现僵硬,所以常称为“胶着感”)。关节肿胀早期为少量关节积液的局限性肿胀,随病情进展可有弥漫性肿胀和滑囊增厚性关节肿。X线检查 骨关节炎的X线特点为:非对称性关节间隙变窄;软骨下骨硬化和囊性变;关节边缘的骨质增生和骨赘形成;关节内游离体;关节畸形。Kellgren和Lawrecne的影象断标准.0级 正常I 级 关节间隙可疑陕窄;可能出现骨赘;Ⅱ级 关节间隙轻度变窄;明显骨赘形成;Ⅲ级 关节间隙明显陕窄;中等量骨赘形成;软骨下骨质轻度硬化;Ⅳ级 关节间隙可能消失;多量骨赘形成;关节面下骨质 硬化明显;关节肥大或变形.Grade 1: doubtful narrowing of joint space and possible osteophyticlippingGrade 2: definite osteophytes, definite narrowing of joint spaceGrade 3: moderate multiple osteophytes, definite narrowing of jointsspace, some sclerosis and possible deformity of bone contourGrade 4: large osteophytes, marked narrowing of joint space, severesclerosis and definite deformity of bone contour诊断标准美国大学风湿病诊断及治疗标准委员会的骨关节炎分会制定了膝关节、髋关节和手的骨关节炎诊断和治疗标准:膝关节骨关节病诊断标准(临床表现)1. 过去的几个月中膝关节大多疼痛 2. 关节活动时有咿扎音3. 发病期间早上关节僵硬≤30分钟 4. 年龄≥38岁5. 检查时见膝关节骨性膨大 具有上述的1、2、3和4,或者1、2和5,或者1和5,可以诊断膝关节骨关节炎。其敏感性为89%,特异性为88%。膝关节骨关节病诊断标准(临床表现、实验室检查及放射学标准)1. 过去的几个月中膝关节大多疼痛2. 关节边缘有骨赘增生3. 滑液分析为典型OA表现4. 年龄≥40岁 5. 发病期间早上关节僵硬≤30分钟6. 关节活动时有咿扎音 具有上述的1和2,或者1、3、5和6,或者1、4、5和6,可以诊断为膝关节骨关节炎。其敏感性为94%,特异性为88%。髋关节骨关节炎诊断标准(临床表现、实验室检查及放射学标准)1. 过去的几个月中髋关节大多疼痛2. 在X线片上出现股骨侧和/或髋臼侧骨赘3. 血沉≤20mm/h 4. 年龄≥40岁 具有上述的1和2,或者1、3和4,可以诊断髋关节骨关节炎。其敏感性为91%,特异性为89%。 手关节骨关节炎诊断标准(临床表现)1. 过去的几个月中,大多时间手疼痛或僵硬2. 10个指定关节中有2个或以上有骨性膨大3. 不超过3个掌指关节肿胀4. 2个或以上远端指间关节严重肿胀5. 10个指定关节中有2个或以上畸形 具有上述的1、2、3和4,或者1、2、3和5,可以诊断手关节骨关节炎。其敏感性为92%,特异性为98%。 10个指定关节包括第2、3远及近指间关节,第1腕掌关节。 在这些标准中,均有病人主诉在过去发病的几个月中,关节疼痛持续较长时间,这是尤为重要的一个诊断标准。因为许多有X线表现的病人不一定有关节疼痛。如果单纯依照关节的放射学表现为标准,则扩大了骨关节炎的诊断范围。所以,在临床工作中,我们必须将骨关节炎的临床表现、体征与受侵犯关节的X线表现相结合来作出合适的诊断。
膝关节骨性关节病的手术治疗中期:如果有膝关节经常交锁,X光片发现膝关节存在游离体(增生骨赘脱落,游离于膝关节内,造成交锁),可以行关节镜检,游离体取出术及滑膜切除术。晚期:人工全膝关节置换术 人工膝关节置换,就是将破损的关节面按照要求截去,置换上人工的膝关节面,就像给马蹄镶上铁掌一样。这样走路就没有疼痛,膝关节外形也正常了。(图13a,b,c)图13a 股骨假体的安放图13b 胫骨假体的安放图13c 髌骨假体的安放(由于国人髌骨过薄,一般不置换髌骨)我院的典型病例 (图14, 图15)图14 术前严重O型腿畸形,X光片发现内侧骨缺失严重,术中用自体骨填补缺损(常规用金属楔形垫片)图15 术后2周可以自行扶助行器行走,术后X光片假体位置良好,膝关节对线良好,膝内翻矫正有关人工膝关节置换的常见问题:人工膝关节置换的最佳年龄 由于人工膝关节胫骨垫片为聚乙烯材料,耐磨性能还没有达到完美的程度。因此,人工膝关节置换的年龄一般定为55岁以上。因为此时病人活动能力不如年轻人,关节磨损不大,这时手术,可以满足日常生活需要的同时,不必为频繁再次置换烦恼。但是年龄也不是绝对的,如果膝关节疼痛明显,保守治疗无效,年龄可以适当放宽,但是要置换设计更好,材料更耐磨的关节。年龄有上限吗?理论上没有,只要内科情况可以耐受手术,都可以置换。但是,年龄越大,手术的风险也就越大,关节置换后享受的时间也越少。因此,在这个强调生活质量的时代,如果到了必须置换膝关节的程度,建议尽早手术。膝关节置换的手术效果与哪些因素有关?患友常问的一个问题是,为什么有的人手术后箭步如飞,有的人却仍然扶拐行走。即使他们都是在大医院手术? 作为一名关节外科大夫,我深知,一个膝关节置换手术的好坏,手术技术很重要,但是,设计完善严谨的康复计划并得到病人充分的配合也很重要。即所谓手术效果“6分作,4分练”。关节设计得再好,如果没有放置在正常的膝关节力线上,假体的磨损必然加重,假体寿命会缩短,也容易发生诸如膝前疼痛,髌骨脱位等情况。另外,人工膝关节置换手术,手术室的无菌环境要求很高,即要求在百级的层流手术室进行手术(每立方米菌落数<100个)。否则一旦感染,置换的关节就必须取出。因此,一定要去大医院手术。 手术完美,如果病人不能配合医生进行康复锻炼,置换的膝关节活动范围受限,就不能满足要求。康复练习是艰苦的,不疼就达不到效果。当然,目前有一些镇痛措施可以减轻疼痛。 最后,病人的心理因素也很重要。医生、患者和家属三方术前沟通很重要。做手术的决心要患者自己下,患者手术前对手术要以平常心态应对,期望值不要过高。期望值越高,术后恢复期遇到困难后失望值也越高。解除疼痛,改善膝关节功能是手术的主要目的。完。
膝关节骨关节病末期软骨下骨坏死硬化(图9)OA临床表现 缓慢,进行性,反复发作关节疼痛。劳累、受凉可以诱发疼痛。关节肿胀,变形关节僵硬,活动受限伴继发性滑膜炎,表现为关节肿胀,积液。伴发滑膜炎的OA治疗比较困难。OA 的治疗病因治疗: 针对疾病基本过程 抑制软骨退变,增加合成积极探索症状治疗缓解疼痛 改善功能 防止残疾OA 治 疗 基 本 原 则国际卫生组织推荐的骨关节病治疗的金字塔模式(图10)OA治疗选择 药物治疗 手术治疗 辅助治疗治疗骨关节炎药物的分类非特异性药物 解热镇痛药:阿斯匹林,对乙酰氨基酚等 非甾体抗炎药: 布洛芬,双氯酚酸,消炎痛等甾体(激素类)抗炎药特异性药物(缓解症状药物,疾病改善药物)氨基葡萄糖硫酸软骨素透明质酸(粘液补充疗法)什么是NSAIDs?是Non-steroid Anti-inflammation Drugs的缩写。中文:“非甾体(激素)类抗炎药”的简称NSAIDs的定义:是指除肾上腺皮质激素外,用来治疗炎症,特别是类风湿性关节炎的药物非甾体抗炎药 NSAIDs 目前治疗骨关节炎的常规用药是非甾体抗炎药。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶的作用,抑制前列腺素的合成,从而达到抗炎止疼的目的。对于骨关节炎这种关节软骨的退行性疾病来说,使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非甾体抗炎药物,甚至会加重骨关节炎的病理进展(如消炎痛等)。此外非甾体抗炎药物有比较大的副作用,例如胃肠道刺激等。近年来国际上开发的COX2选择性环氧化酶抑制剂,对胃肠道刺激降低,其临床使用的副作用有所降低。但是对于骨关节炎的治疗仍然缺乏特异性。 需要注意的是,此类有些药物长期服用,会对关节软骨修复起抑制作用,降低氨基葡萄糖类药物或注射用透明质酸药物的疗效。服前须向关节外科专业的医师咨询。甾体(激素类)抗炎药 关节内封闭:抗炎、消肿。我主张不常规应用,只用于并发滑膜炎的病人。但长期应用有加重病情的可能。 最常用的药物是得宝松,它是一种长效和短效作用的混合制剂,用一次可以维持3周。使用前必须除外关节感染。糖尿病患者慎用。特异性药物治疗-氨基葡萄糖 氨基葡萄糖是软骨细胞生物代谢必需的生理物质。软骨细胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖,这些蛋白聚糖构成软骨基质重要的组成部分,与II型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。(图11)图11 关节软骨的结构 氨基葡萄糖疗效 国内外的临床研究显示,与治疗骨关节炎传统的药物,如非甾体抗炎药相比,氨基葡萄糖短期内改善骨关节炎病人症状的疗效等同于或好于后者,而安全性是后者的10倍以上。氨基葡萄糖疗效与非甾体抗炎药不同的是,氨基葡萄糖的治疗效果在停药后不会迅速消失,而是维持相当长的一段时间。 国内的研究结果提示,服用氨基葡萄糖治疗5周后,有2/3的病人其疗效持续达4-6个月。 国外最新的研究结果提示,连续服用氨基葡萄糖3年后,与对照组的病人相比,氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变,而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄,每年减小1mm。特异性药物治疗-透明质酸关节内注射疗法粘弹性补充疗法 (图12)20世纪70年代,Balazs等人最先提出通过补充外源性HA,恢复滑液的润滑功能,促进软骨的修复,改善关节功能。图12 VS疗法示意图VS疗法最大程度满足OA治疗四项原则 保护软骨 润滑关节 抑制炎症 缓解疼痛 促进内源性HA分泌从而达到: 缓解疼痛 改善功能缓解病程进展 提高生活质量玻璃酸钠在关节中的生理功能 润滑关节,缓冲应力,减轻摩擦 充当填充剂和扩散屏障清道夫功能非药物治疗 减少关节的负重,避免有害动作,急性期夹板或石膏支具 游泳、散步、低运动量的有氧锻炼和关节伸曲活动范围练习, 静力收缩练习。 冷敷与热敷:湿热治疗,热水浴、石蜡浴,蒸气浴、温泉浴。干热疗法。 冰袋 减轻肿胀与止痛, 循环不良者禁用冷敷。 经皮神经电刺激(TENS):痛区皮下放电极,脉冲电刺激。TENS阻断神经信号传导并改善对痛觉的感受。 针灸:刺激大脑与神经中枢释放天然镇痛物质。 体疗按摩:增加局部血液循环,按摩师对疾病要非常了解。辅助治疗 减肥,控制体重物理治疗 体疗 支具 手杖 助步器中医中药:辩证施治,驱风除湿、活血化瘀、舒筋止痛。体 疗如何制定锻炼计划锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标。患者要参与计划的制定,短期目标在2-3周可以达到,短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始,随着患者能力提高逐渐增加。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。热身活动5-10分钟,低强度的关节重复活动锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习(以下分述)调整期5分钟,可以无阻力伸展锻炼的肌肉。 关节活动练习关节活动练习通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬,增加关节活动,防止软组织挛缩。炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的。类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内。非炎性关节炎进行无阻力关节伸展,在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。注意事项:轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。锻炼前洗热水澡或局部热敷。锻炼前尽量放松。关节运动缓慢,在患者舒适的范围内运动,关节运动最后有一点阻力。在关节运动最后角度停留10-30秒。避免疼痛,炎症期减小活动范围。 力量练习抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节。制定计划是要考虑以下几点: 关节稳定性和炎症的程度。 不使肌肉疲劳。 阻力必须小于肌肉最大力量。 炎症活动期,应作等长肌肉练习或无阻力关节活动,次数减少。 炎症期的关节不能做等张肌肉练习。 关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。 力量练习又分为等长练习和等张练习。手术治疗 骨关节末期,关节软骨广泛损伤,软骨下骨坏死、塌陷,关节畸形(O型腿或X型腿),这时,任何保守治疗都只能暂时改善症状,不能从根本上治疗,因此只能通过手术治疗。还记得墙皮和墙砖的比喻吗?就像墙皮下面的墙砖已经凹凸不平,甚至缺失,再好的墙面涂料也无法复原原有的墙面。 那么什么是膝关节置换术呢?未完待续